冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则
每次心绞痛都可能是心肌梗死在报警！
可是还是有很多人发生心肌梗死，据统计，有50%的心肌梗死患者，根本不知道自己发生了心肌梗死。
那么为什么心绞痛都报警了，心肌梗死都发生了，还有很多人不住道呢？
最主要的原因就是很多人不住道心绞痛到底是一种什么“痛”！
一、冠心病心绞痛是什么原因引起的
之所以发生心绞痛，直接原因就是心肌缺血，心肌缺血的本质其实就是心肌缺氧。心脏所需的氧是其他脏器的6倍，对氧非常敏感。一旦缺氧就会导致心绞痛。
之所以会发生心肌缺血，就是因为心血管狭窄，之所以发生心血管狭窄，是因为动脉粥样硬化斑块形成。当斑块狭窄超过70%的时候，就可能会发生心肌缺血。在运动、寒冷、劳累等等刺激下，心脏所需要的血供和氧就会增加，可是狭窄的血管并不能满足此时的需要，就会发生心肌缺血，心肌缺氧，就会导致心绞痛，这一般就是我们说的劳力性心绞痛。
当心血管进一步狭窄，即使有时候不活动，安静的时候，也可能会导致心肌缺血，也会发生心绞痛，这就是不稳定性心绞痛。
动脉粥样硬化斑块之所以会形成和加重，和我们的不健康生活方式有关系，比如抽烟酗酒、久坐不运动、不健康饮食、肥胖、熬夜、压力大、高血压、糖尿病、高脂血症等等都会导致动脉粥样硬化斑块加重。
所以冠心病心绞痛的根本原因是动脉粥样硬化，直接原因就是心血管狭窄，诱发原因就是运动、寒冷、劳累等等。
二、冠心病心绞痛，虽然叫心绞痛，但还有很多时候并不是心脏部位的疼痛
1、心绞痛并非只有心脏部位疼痛
之所以很多人心绞痛未引起重视，最后拖成心肌梗死，一个主要原因就是他们以为心绞痛就是心脏部位的疼痛，其实不然。心绞痛最长表现为心脏部位或胸痛，一般疼痛呈闷痛，更严重的会呈压榨样疼痛。但还常常表现为头疼、牙疼、肩膀疼痛、上臂疼痛、后背疼痛、上腹疼痛。
甚至有时候都不会疼痛，比如心绞痛有时候就表现为，咽部紧缩感，胸闷憋气，眼前发黑，出大汗等等表现。
所以，我们不能用心脏部位或疼痛，这两个特点来判断是不是心绞痛。
2、这些疼痛可以排除心绞痛
也能遇到一部分人，不了解心绞痛，觉得有身体疼痛，就怀疑心绞痛。但是以下几种疼痛，一般都不是心绞痛，比如一两秒钟的疼痛，比如针尖大小范围的疼痛，比如深呼吸后出现的疼痛，比如按压后疼痛，这些疼痛都不属于心绞痛，不用那么紧张，可以排查神经性或胸部疾病。
3、心绞痛的特点
我们不能靠部位来判断是不是心绞痛，而是要根据时间特点，心绞痛一般持续几分钟，多在2-15分钟，不会太短，也不会太长；心绞痛几乎都是在活动、运动、劳累以后发生或加重，休息几分钟后能缓解，缓解后就跟健康人几乎一样，没事人似。
因为心绞痛缓解后，就跟健康人一样，所以很多人才会耽误，岂不知这种发作性，突然发作，并在几分钟内就能缓解，正式心绞痛的特点。我们非但不能轻视，反而应该尽快去医院，因为每次心绞痛都可能是心肌梗死在报警，说不定那一次心绞痛就会发生心肌梗死，到时候就会持续胸痛，持续心绞痛，甚至致命。
表1 冠心病的危险因素
图1 冠心病发生的主要病理生理机制
根据发病特点和治疗原则，可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。
包括：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。
稳定型心绞痛是指，在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征，以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现，常向左肩背、右上肢尺侧放射，有时放射至颈、肩或下颌部；多持续3~5 min，休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。
不稳定型心绞痛的临床表现：
➤静息型心绞痛：休息时发作，持续时间通常＞20 min。
➤初发型心绞痛：通常在首发症状1~2个月内，很轻的体力活动即可诱发。
➤恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上，心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁）。
➤继发性不稳定型心绞痛：有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加，如感染、甲状腺功能亢进或心律失常；②冠状动脉血流减少，如低血压；③血液携氧能力下降，如贫血和低氧血症。
➤变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性心电图ST段动态改变（抬高），机制为冠脉痉挛。
图2 ST段改变
出现局限性室壁运动异常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。
可判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，有较高的阴性预测价值（99%）。优点是简单、快速、无创；缺点是受心率、钙化等因素限制。
图3 左主干病变
图4 前降支病变
图5 回旋支病变
冠脉造影是有创检查手段，利用导管注入造影剂对冠脉解剖形态进行放射影像学检查，是目前诊断冠心病较准确的金标准方法。
其他辅助检查包括胸部X线、核素心肌灌注显像和实验室检查（血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌钙蛋白）等。
改善冠脉供血、降低心肌氧耗、控制危险因素。
表2 一般治疗措施
（1）改善缺血、减轻症状的药物
1）β受体阻滞剂
➤作用：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、降低心肌耗氧量。
➤禁忌：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、严重支气管痉挛或支气管哮喘、变异型心绞痛。
2）硝酸酯类药物
3）钙通道阻滞剂
（2）预防心肌梗死、改善预后的药物
1）抗血小板药物
2）他汀类药物
➤作用：有效降低总胆固醇和LDL-C水平，延缓斑块进展、稳定斑块。
➤目标：LDL-C＜1.8 mmol/L，或降幅＞50%；最大耐受剂量仍不达标，可联合应用非他汀类药物（如依折麦布10 mg/d）。
3）ACEI/ARB
（3）冠脉支架植入术后药物治疗
1）抗血小板治疗
2）调脂治疗
同前所述。
3）降压治疗
同前所述。
表3 双联抗血小板治疗期间出血的管理
冠状动脉旁路移植术（CABG）是通过在狭窄的冠状动脉近端和远端之间建立一条通道，供血给狭窄的冠状动脉远端，从而改善缺血、缺氧。
1. 血脂正常后可以停用他汀类药物吗？
推荐长期服用他汀以逆转斑块，且达标后不盲目停药或减少剂量。
2. 血压正常后可以停用ACEI/ARB类药物吗？
不能停药，尤其是冠心病合并心衰、高血压、糖尿病、慢性肾病者，更应长期使用ACEI/ARB以保护靶器官。
3. 有吸烟史的冠心病患者减少吸烟量有效吗？
应加强戒烟宣教，告诫患者严格戒烟，包括二手烟、三手烟。
4. 支架术后的冠心病患者应减少运动吗？
应养成规律运动的习惯。由心脏康复医生制定运动处方，鼓励患者遵循处方坚持运动。
5. 需要常规行冠脉CT检查吗？
除非有明确疾病风险指征，否则不宜在体检中常规应用CTA。
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